以区县为单位，建设“县-乡-村”三级联动的慢病监测网络、并发症筛查、教育管理网络，实现患者院内诊疗、居家管理数据获取智能化、标准化，建立标准化和规范化的慢病筛查体系、诊疗转诊体系、教育管理流程及内容体系，上下级医院转诊、远程诊疗以及诊断管理的标准化，真正推动分级诊疗模式落地。
